	시험의뢰서 ※ 시험성적서에 기입되는 정보이오니 정확히 작성 바랍니다.					접수	승인
						KCCUS서명	KCCUS서명
접수번호	24T000				접수일자
신청정보
신청기업명	0000
주소	전라남도 강진군 성전면 강진산단로 1길 KCCUS기술연구원
대표자	000				사업자등록번호	000-00-00000
신청담당자	[성명] 000				[Tel]	000-0000-0000
	[e-mail]				[Mobile]	000-0000-0000
2. 입금정보 □
입금기업명	-				사업자등록번호	-
입금담당자	[성명] -				[Tel]	-
	[e-mail] -				[Mobile]	-
세금계산서
3. 시험정보
3.1 현장 시험 정보
시험장소	KCCUS 제2시험장
시험장 주소	전라남도 강진군 성전면 강진산단로 2길 123
시험 요구일	2024.12.01
기기(시료)명 (측정위치관리NO)	000 설비 (LC-P01)				기기 개수	1
시험항목 (측정항목)	CO2 농도		모델명/명칭	ABC CHOCO 10 %
측정개수	2		상세설명	LC-P01 전/후단 측정
3.2 KCCUS 기관내 시험
모델명 or 제품번호	KLC-S
시료형태/ 용량/압력/수량	가스/ 00 L / 000 bar / 0EA (제작시료의 경우 60L 이상/압축용기 가능)
구매의뢰		요청항목 :
	시험에 대한 위탁구매 발생시, 고객의 동의 및 확인은 본 시험의뢰서의 서명으로 대체됨을 안내드립니다
시료유형	( )
시료처리
시료입고일자	- (※ 시험일정에 참고하겠습니다)
추가요청사항	-

KCCUS-7P1-T01-01(R4)		2025.01.06

4. 시험성적서 정보

성적서 유형

성적서 발급

비공인성적서

발급 동의

성적서 유형에 비공인 체크인 경우 KS Q ISO/IEC 17025에 따른 공인 시험이 아니므로, 이에 따른 책임을 ㈜한국탄소포집자원화기술연구원에게 전가할 수 없음에 동의 합니다.

성적서 용도

(해당 항목

모두 체크)

[정부자료]  (  기  관  명  )                                      (           )

[연구자료]

[내부자료]           (             )

[기타]        (                             )

4.1 추가요청사항 (합/부 판정 필요 여부)

합/부 판정

(채택방법)

(측정결과의 합/부는 [규정 Tolerance] 안에 드는지를 확인하여 적합성 진술)

(측정결과의 합/부는 [규정 Tolerance – 고객지정 보호값] 안에 드는지를 확인하여 적합성 진술)

합/부 적용규격

고객요구 TL

(TL : Tolerance)

의사결정동의

상기 채택 방법에 동의 합니다.    성명 :                  서명 :

4.2 추가요청사항 (측정불확도 표현)

5. 시험의뢰내용

시험항목

시험규격

비고

CO2

국립환경과학원고시 제2024-28호, 2024.04.23. 온실가스공정시험기준 ES 13902 굴뚝연속자동측정기기 이산화탄소-비분산적외선흡수분광법

SO2

국립환경과학원고시 제2024-34호 (2024.06.20.) 대기오염공정시험기준 ES 01307.1b 배출가스 중 황산화물 - 자동측정법

접수시간은 오전 09:00 ~ 오후 5:00 까지이며, 이후 접수건은 익일 접수됩니다.

2. 시험성적서 원본 1부 (국/영문 中 택1) 기본 제공되며, 추가 신청시 비용이 발생합니다.

3. 4.1항 합/부 판정 추가 요청시 비용이 발생합니다.

4. 세금계사서 및 견적서가 Mail로 발송되므로, 시험담당자의 관련 정보를 기입하여 주시기 바랍니다

5. 시험접수 3개월 이내 시료입고 및 수수료 납부가 되지 않거나 별도의 요청이 없는 경우에는 자동 취소됩니다

6.   색상의 의뢰 정보는 필수 기입 사항으로, 기타 문의사항은 □ 061-433-0114로 문의 바랍니다.

7. 시험 수수료는 시험 전 선입금을 원칙으로 하며, 본 시험에 대한 접수증은 시험의뢰서로 대체합니다.

KCCUS-7P1-T01-01(R4)		2025.01.06

8. 성적서 상에 측정불확도 표현이 필요할 경우 표기 바라며 추가 요금이 발생됩니다.

9. 서명란은 전자 서명을 포함한 원본 파일 또는 수기 서명한 스캔본으로 시험의뢰를 접수하며 동의한 것으로 간주합니다.

상기와 같이 시험을 의뢰합니다.

YYYY 년  MM 월  DD 일

신청인    ooo   (서명 또는 인)

www.kccus.or.kr